細菌性心內膜炎的預防-抗生素的使用 2007-11-28

細菌性心內膜炎的預防-抗生素的使用
 
前 言:

  心內膜炎(endocarditis)雖然不常見,然而一旦發生,其致病率和致死率都相當高。因此,如何預防心內膜炎的發生,便成為目前研究的課題。一般而言,細菌性心內膜炎的發生有幾個條件:a.病人的心臟(尤其是瓣膜)有結構上的異常b.菌血症(bacteremia)的出現 ,可能導因於他處的感染(如肺炎),也可能由於拔牙或其他術式(procedure), 經器械所導入。本篇文章探討各種心臟結構異常及術式,其造成心內膜炎的危險性(risk)高低。並且根據不同的情況,提供抗生素使用的建議。
心臟結構異常和心內膜炎的關係:
  不同的心臟結構異常,其引發心內膜炎的機率和嚴重性也不同。 因此,我們可將各種心臟結構異常者區分為高度危險群(high risk)、 中度危險群(moderate risk),以及可忽略的低危險群(negligible risk)。 分述如下:
高度危險群病人-
  建議術前給予抗生素預防心內膜炎。這些病人包括 :曾接受人工心瓣膜置換的病人、曾罹患細菌性心內膜炎者,以及法洛氏四畸形(tetralogy of Fallot)、大動脈錯位症(transposition of the great arteries)等複雜的先天性心臟病等。

中度危險群病人-

  建議術前給予抗生素預防心內膜炎。這些病人包括:上述以外的其他大部份先天性心臟病、風溼性心臟病、肥厚性心肌病變(hypertrophic cardiomyopathy)、二尖瓣脫垂症(mitral valve prolapse)合併瓣膜增厚或逆流者。

可忽略的低危險群-

  其危險性和一般常人無顯著差別,故不須在術前給予抗生素預防心內膜炎。這些病人包括:經手術修補後的心房中隔缺損(ASD)、心室中隔缺損(VSD)及開放性動脈導管(PDA)的病人、接受冠狀動脈繞道手術(CABG)者、二尖瓣脫垂症無瓣膜逆流者、心雜音為功能性(functional)者、植入心律調整器(pacemaker)者。

口腔手術

  在一般的刷牙和咀嚼食物的過程中,常會引起短暫的菌血症,而菌血症的發生率和嚴重性與口腔發炎的程度有直接的相關性。因此維持良好的口腔衛生,可以減少菌血性心內膜炎的發生。另外,在口腔手術前使用漱口藥水(內含Chlorhexidine hydrochloride和Povidone iodine等成分),也可以減低菌血症的發生率。然而長期的使用漱口藥水,會導致抗藥菌的出現,所以並不建議例行性的使用。
  至於那些口腔手術需給予抗生素預防心內膜炎呢?一般來說,流血的機會較多的手術,如拔牙、洗牙、牙周手術、韌帶內(intraligamentary)局部麻醉,人工牙根植入…等需給予抗生素預防;而補牙、鑲牙、手術後拆線,裝置活動假牙或矯正器…等則不需給予抗生素。
抗生素給予的方式
  使用原則為:□應在術前一小時內給予□抗生素的劑量要足夠□不應長期使用(一般不超過術後8小時),以免產生抗藥性。但是如 果有組織感染或癒合不佳的情況,則不在此限。
口腔、呼吸道和食道術式的預防
  因以上的術式而引起心內膜炎者,以Streptococcus viridans為 最常見的病原菌。因此,預防所用的抗生素以盤尼西林類( 如Amoxicillin、Ampicillin、Penicillin V)為優先考量。其中又 以Amoxicillin為首選藥物,因為它的腸道吸收良好,可提供較高且 穩定的血中濃度。其標準的給藥方式:成人2.0g,小孩50mg/kg,術 前1小時口服給予。如此可以維持高於最小抑菌濃度約6~~14小時,故 術後不需再給予抗生素。
  對於無法使用口服抗生素的病人,可給予Ampicillin Sodium, 成人2.0g,小孩50mg/kg,術前30分鐘肌肉或靜脈注射。至於對盤尼 西林過敏者,可考慮其他的替代方式,包括□Clindamycin,成人600 mg,小孩20mg/kg術前1小時口服給予;無法口服者以同樣劑量在術前 30分鐘內靜脈給予。□Cephalexin或Cefadroxil,成人2.0g,小孩50 mg/kg術前1小時口服給予;無法口服者以Cefazolin成人1.0g,小 孩25mg/kg術前30分鐘內肌肉或靜脈注射給予(如果病人對盤尼西林 是出現立即性,經由IgE媒介的過敏反應,例如:蕁麻疹,血管性水 腫或休克反應,則不可使用)。□Azithromycin或Clarithromycin, 成人500mg,小孩15mg/kg術前1小時口服給予。由於Erythromycin會 引起腸胃不適,且血中濃度不穩定,目前已不建議使用。

特殊情況下的心內膜炎預防

已接受抗生素治療的病人
  不論是感染症的治療或是風溼熱的預防,都會用到抗生素。對於 這些正在服用抗生素的病人,應該如何進行心內膜炎的預防呢?首先 ,如果病人所用的抗生素正好是預防心內膜炎者(如Amoxicillin), 這時候我們最好改換別種抗生素,而非增加原有抗生素的劑量。值得注意 的是,由於對Penicillin有抗藥性的細菌對Cephalosporin也可能有 抗藥性,故應避免使用Cephalosporin做為替代藥物。當然,如果可 能的話,最好等感染控制住,而完整的抗生素療程結束後9~~14~14天再進 行手術。如此即可避免抗藥菌的產生。

感染組織術式的心內膜炎預防

  如切開及引流(Incision and drainage)等涉及感染組織的手術, 可能會引起菌血症。因此,對於可能發生心內膜炎的高度及中度危險 群病人,事先的抗生素預防是必須的。蜂窩組織炎(Cellulitis)、骨 髓炎(Osteomyelitis)等口腔以外的軟組織感染,應在術前給予抗金 黃葡萄球菌的盤尼西林或第一代Cephalosporin,盤尼西林過敏者可改用 Clindamycin。無法接受口服抗生素或有MRSA菌血症者,Vancomycin則 是首選藥物。至於泌尿道感染的病人,可使用第三代Cephalosporin或Aminoglycosides等抗革蘭氏陰性菌的抗生素。

使用抗凝血劑者的心內膜炎預防
  對於那些正在使用Heparin或Warfarin等抗凝血劑的病人,應避 免肌肉注射以防止出血。可改用靜脈注射或口服的方式來給藥。

如何判斷術式和心內膜炎的因果關係
  病人在接受某術式後發生心內膜炎,是否即可認定兩者間有必然 的因果關係呢?我們可由以下幾點來探討:
  □潛伏期,即術式和心內膜炎症狀出現相隔的時間。一般而言, 不會超過二星期。因此,若是潛伏期遠大於二星期,則術式和心內膜 炎的因果關係就難以成立。
  □引起心內膜炎的病原菌,是否為該術式所常見。例如拔牙後發 生心內膜炎,若血液培養為Viridans streptococcus,則彼此<GoX1>的相關 性很高;若其血液培養為Enterococcus,則不應認為拔牙為引起心內 膜炎的原因。<GoX0>
  □某術式引起菌血症的機率如何,如果很低,則造成心內 膜炎的可能性也相對減少了。□

參考資料

•Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al: Prevention of bacterial endocarditis. JAMA 1997; 277: 1794-801.
•Durack DT: Prevention of infective endocarditis. Engl J Med 1995; 332: 38-44.