Dens evaginatus 又稱 Central Cusp 2008-01-18

Dens evaginatus是牙齒發育時所產生的病變。在1925年就有文獻記載。臨床特徵是在牙齒的咬合面上有結節,外層為牙釉質(enamel)而核心是由牙本質(d e n t i n ) 構成, 並常伴隨著些微的牙髓(pulp)組織。由於此球狀結節的組成大多含牙髓,因此當其受外力而折斷或是因咬合力而磨耗,容易導致牙髓暴露、牙髓壞死和根尖感染。好發於東方人(1.09%-4.3%)又名Leong’s premolar,好發於下顎小臼齒,次為上顎小臼齒。若發現於門牙區則會出現在顎部(palatal side)稱為Talon cusp。(BrazDent J(2001)12(2): 132-134 ISSN 0103-6440)如圖1。


這種牙齒的咬合面上的結節,平均2mm-3.5mm寬,高3.5mm-6mm。因內含的牙髓組織的形態及多寡在臨床上發生率就不同,統計如下:
1.寬髓角(wide pulp horn)34%
2.窄髓角(narrow pulp horn)22%
3.收縮髓角(contricted pulp horns)14%
4.獨立的髓角剩餘物(isolated pulp horns remnants)20%
5.沒有髓角(no pulp horns)10%(Journal of Endodontic, Vol 32,No. 1 January 2006)


根據上述統計,有30%即管球狀結節斷了也是無症狀的。但70%卻是會有症狀。當結節受外力而折斷或是因咬合力而磨耗,容易導致牙髓暴露、牙髓壞死和根尖感染。有學者提出六種牙齒狀況來作出不同的處理方式:
1. Type I:正常牙髓組織,根尖有閉合。(Normal pulp , mature apex)
2. Type 2:正常牙髓組織,根尖無閉合。(Normal pulp, immature apex)
3. Type 3:發炎的牙髓組織,根尖有閉合。(inflamed pulp, mature apex)
4. Type 4:發炎的牙髓組織,根尖無閉合。(inflamed pulp, immature apex)
5. Type 5:壞死的牙髓組織,根尖有閉合。(Necrotic pulp, mature apex)
6. Type 6:壞死的牙髓組織,根尖無閉合。(Necrotic pulp, immature apex)


1. 對Type1牙齒,盡量避免咬斷,先塗氟以降(etching)酸蝕的傷害, 在結節旁加上流動樹脂以降(AEFLCR),每6個月觀察X-光,看牙髓腔有否縮小。(pulp recession)若可以就可以把結節磨低些。
2. 與type1同,但要每3個月觀察X-光,注意apex閉合情況及對咬力的狀況。
3. 一旦根尖有閉合,牙髓組織發炎,就如同治療一般根管一樣。
4. 若根尖無閉合,是因污染來自口腔外,要進行乳牙斷髓處理(pulpotomy)並使用mineral trioxideaggregate(MTA)來使根尖閉合。
5. 一旦牙髓組織壞死,根尖有閉合,與3同。
6. 因根尖無閉合,根管治療要注意根尖處理。1997年十二月份AJODO有報導一文關於矯正時應先考慮dens evaginatus的牙齒的去留問題。因有70%的牙齒會有症狀,若是拔牙case,能拔就改拔這種。
逼不得已時,必須盡早知會病人及家長,有必要就盡快會診根管治療專科醫師。
以下為例:

結論
1. 矯正病人中有部分病人確實有Dens evaginatus而不用拔牙的case。因Dens evaginatus很易被忽視,加上沒有任何蛀牙的狀況,只能觀察外觀之後,知會家長及病人,可先轉診做預防結節受外力而折斷或是因咬合力而磨耗的方法,如在結節旁加上流動樹脂(AEFLCR),每6個月觀察X–光,看牙髓腔有否縮小(pulp recession)。若有pulp recession就可以把結節磨低些。一旦發現病變,要馬上轉診。
2. 另外矯正病人需拔牙,應考慮拔掉有Dens evaginatus問題的牙齒,病人就免去做根管治療及日後的徦牙。不得已必須拔除別顆,(有可能別顆狀況比這顆牙更糟時,或病人本身條件不良須拔除別顆),要先知會家長及病人,並讓他們了解日後要處理的假牙問題。
3. 有時候Dens evaginatus結節受外力而折斷後只留下一個小洞而不易光從表面看出來,所以在分析判斷case時,不能光憑模形、必須配合X-光片、幻燈片、臨床觀察及問診。這樣比較圓滿完備。

Reference
1. Kaohsiung J. Med. Sci, Vol 21 No.7, p.333-336.
2. Kara J. McDullopch, Christine M Mills, Raymond S.Greenfeld,Jeffrey. Coil. Dens evaginatus from an orthodontic perspective: Report of several clinical cases and review of the literature. American journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Vol.112,No.6, P.670-675, December 1997.
3. Marc E. Levitan, Vaon t Himel. Journal of Endontics,Vol.32,No.1m January 2006, P.1-9.
4. José Antônio Brufato FERRAZ, Jacy Ribeiro deCARVALHO JÚNIOR, Paulo César SAQUY, Jesus Djalma PÉCORA, Manoel D. SOUSA-NETO. Dental Anomaly:Densevaginatus (Talon Cusp) Braz Dent J (2001) 12(2):132-134.