Treatment of ectopic mandibular second molars 2008-01-18

◎ 文 / 翁竹音 本院主治醫師

在永久齒列中異位萌發而形成阻生牙,以上下顎的第三大臼齒機率最高,依序為上顎犬齒或正中門齒,及下顎第二小臼齒。通常下顎第二大臼齒變成阻生牙的機率很少,根據Grover and Norton以及Mead等學者研究,阻生下顎第二大臼齒的發生率約為0.03%~0.04%,但在矯正專科診所,臨床上這樣的情況並不少見,且下顎第二大臼齒阻生容易造成上顎對咬牙過度萌發,以及鄰近牙齒的牙周問題(圖1),故需要扶正的比例是遠高於第三大臼齒。以發生率來看,單側阻生會多於雙側,下顎發生率又高於上顎,男性多於女性,且多發生於右側。

造成下顎第二大臼齒阻生的原因目前仍不十分清楚,arch length deficiency是最常見的原因,但事實上有時即使有足夠空間萌發,仍然造成阻生,故有學者推測可能是萌發路徑的關係,因為下顎第二大臼齒牙冠總是追尋著第一大臼齒遠心牙根,以致於阻生發生時往往呈現近心傾倒。再者第三大臼齒萌發位置也是造成下顎第二大臼齒阻生的原因之一。有些醫源性因素,例如第一大臼齒的環套黏著不當、矯正側方擴大(sagittal expansion)、使用lip bumper或lingual arch...等等,也會造成阻生。阻生下顎第二大臼齒最適合處理時機為11~14歲,因為此時第二大臼齒的牙根尚未發育完全。治療方式會隨著牙齒傾斜狀況有所不同,也需考量其他牙齒狀況,納入整體矯正治療計畫中。

Treatment Alternatives

1. 如果只是稍微傾倒,在與第一大臼齒鄰接處放入seperator,阻生牙會自行修正萌發方向。

2. 如果牙齒嚴重傾倒,而病人又不考慮矯正治療時,手術方式中surgical repositioning和transplantation也是可行的方法,但可能的風險為,牙髓神經壞死、牙根沾黏或吸收、牙周破壞...等等。關於surgicalrepositioning曾有學者提出可用autogenous bone graft或者Gelform來固定牙齒。至於transplantation則是拔除阻生第二大臼齒後,將第三大臼齒transplantation到原本第二大臼齒的拔牙窩洞中。其中s u r g i c a l r e p o s i t i o n i n g的成功率又高於transplantation,因為採用 surgical repositioning,牙齒不用離開socket,可保持根尖部血管完整和避免唾液污染。

3. 直接拔除阻生下顎第二大臼齒,等待第三大臼齒萌發也是選項之一。但其缺點為拔除阻生的第二待大臼齒且不傷到鄰牙,困難度較高,其次要是等第三大臼齒萌發時間過長,可能在等待的時間內,對咬牙已經過度萌發,加上第三大臼齒又形成阻生牙的機率相當大。

4. 另一方法為藉助手術露出(surgical exposure)部分牙齒,配合矯正裝置來扶正傾倒的第二大臼齒。至於第三大臼齒拔除與否,則需評估是否干擾第二大臼齒扶正,以及拔除的困難度。

5. 目前台灣蛀牙率仍偏高,許多患者來做矯正前,第一或第二大臼齒均已深度蛀牙,或者已做過根管治療套上牙套,甚至早已缺失,故在考量矯正治療計畫時,優先拔除不好的牙齒,常是病人的要求,當以智齒取代第二大臼齒來提供原本的後牙咬合時,常常也是需要面對扶正傾倒智齒的狀況。

Biomechanical consideration

  常用的矯正裝置包括有uprighting spring、open coil spring、superelastic NiTi wire、piggybacksectional wire、titanium miniscrew...等。在扶正過程時應注意是否因牙齒挺出(extrusion)造成咬合干擾,適當的咬合修整或防止過度挺出之調整常是必要的。

1. Uprighting spring算是相當簡易的作法, 以TMA wire彎折,在欲扶正的臼齒前方彎出tip-back bend,並延伸出彎勾,掛至主線犬牙遠心處(圖2)。
通常這樣長度的c a n t i l e v e r 即可提供足夠的moment-to-force ratio,使得阻生牙冠往遠心旋轉,合挺出的效果,前方彎勾則使前牙產生壓入(intrusion)力量。cantilever材質為TMA,會提供較低的load/deflection rate,能產生持續力量。

2. 有些扶正方法將錨定放在鄰接第一大臼齒上,在窄小的操作空間,常需彎折複雜裝置,不僅醫師辛苦,病人也不舒服,故有時避開鄰接的第一大臼齒,以NiTi wire加上open coil放在第二大、小臼齒間也是簡單有效的方法,一開始即可將臼齒管以垂直牙齒長軸方向黏著於頰側,扶正初期NiTi wire會往根尖彎曲(圖3a),隨著牙齒逐漸扶正,兩者也隨之變直線,但此方法有時會面臨NiTi wire脫出臼齒管,故如果臼齒管後方空間許可時,可以光聚合樹脂沾黏成圓球黏在線尾端處,減少尾端脫出(圖3b)。

3. 當阻生牙的位置過深,使用傳統的矯正裝置極為不易時,可考慮使用微型骨釘作為錨定。在此病例中,病人左下第一大臼齒嚴重蛀蝕,且已做過根管治療,病人選擇拔除不好牙齒,將第二大臼齒前移,以及扶正近心阻生的智齒(圖4a,4b)。在手術露出智齒的同時,於retromolar area處放上骨釘,等傷口癒合後,即可直接從骨釘拉彈性鏈圈至阻生齒上,等到智齒傾倒狀況改善,可於頰側黏上臼齒管,繼續以連續主線平齊齒列(圖4c)。使用骨釘有幾項優點,包括提供了一個不動錨定,放置在retromolar area處使得力量直接作用於牙齒center of resistance的遠心處,且有助於對扶正時牙齒挺出的垂直控制。

Conclusion

  阻生第二大臼齒在臨床上並不少見,最好於青春期前期,牙根尚未發育完全前做矯治。利用矯正方式作處理,相較手術方式,可減少傷害牙髓神經或牙周破壞的風險。而選擇何種矯正裝置時,應考量阻生牙位置,以及鄰牙狀況,尋求最簡單有效的方法,才是病人醫師雙贏局面。